Pendaftaran Menjadi Donatur

Form Donatur Renovasi Musholla Miftahul Khoirot Mohon data diisi lengkap dan kami mengucapakan jazakallohu khoiron.
Nama Lengkap *
Email
Alamat Lengkap *	Contoh: Komplek Jasindo, Jalan Permata Jasindo VI No. B2/30 Kel. Mekarsari Kec. Cimanggis Kota Depok - 16452.
Nomor HP *
Jumlah Infaq *
Transfer ke Bank	BRI - Cabang Cimanggis, No. Rekening: 0422-01-001506-53-0, a.n. Panitia Renovasi Musholla Miftahul Khoirot.   Bank Syariah Mandiri   Bank Mandiri   Bank BCA  Note: Untuk Bank tujuan selain BRI mohon menghubungi panitia.
Pesan tambahan	Note: Silahkan mengisi pesan jika memerlukan.
Image Verification Silahkan masukkan teks disamping: [Coba Teks Lain] [What's This?]

Powered by EMF Forms Online

Report Abuse